4. BOLESTI GUŠTERAČE
4.1. Akutni pankreatitis
Akutni pankreatitis ( pancreatitis acuta ) je akutno hemijsko, enzimsko zapaljenje pankreasa u
toku koga može doći do autodigestije pankreasa i masnog tkiva, pretežno retroperitonealno,
aktiviranim enzimima pankreasa. Pri tome može doći i do bakterijske infekcije. Prema
definiciji donijetoj na konferenciji u Atlanti 1992. godine akutni pankreatitis predstavlja
akutni zapaljenski proces pankreasa sa raznolikim zahvatanjem okolnog tkiva ili udaljenih
organa i sistema. Laka forma akutnog pankreatitisa ima minimalnu disfunkciju oraga sa
mogućnošću potpunog i trajnog izlječenja. Dominirajući znak je intersticijalni otok žlijezde.
Teška forma akutnog pankreatitisa je praćena insuficijencijom samog pankreasa ili lokalnim
komplikacijama kao što su nekroza, apsces, pseudociste. U više slučajeva ova forma je
amnifestacija razvijene nekroze pankreasa.
4.1.1. Epidemiologija
Bilo da se manifestuje u formi lakog ili teškog pankreatitisa sa komplikacijama na samom
organu ili sepsom, akutni pankreatitis se karakteriše mnogobrojnim etiološkim faktorima,
nejasnom patogenezom, malim brojem efikasnih terapijskih šema i često nepredvidivim
ishodom. Posljednjih godina se uvećava broj oboljelih najvjerovatnije zbog povećane
konzumacije alkohola, ali i efikasnih metoda dijagnostike. U europskim zemljama učestalost
oboljevannja varira od 17,5/100.000 u Njemačkoj, do 73,4/100.000 u Finskoj. U SAD je 30-
40/100.000 što je više u odnosu na zemlje srednje Europe. Smrtnost pacijenata oboljelih od
akutnog pankreatitisa u posljednjih desetak godina se kreće oko 10-15%, ali kod teških
slučajeva dostiže i 30% . Letalni završetak bolesti može se uslovno podijeliti na dvije faze :
rana – jedna do dvije sedmice od početka bolesti i kasna – nakon ovog perioda u čijoj osnovi
su lokalne komplikacije ili sistemska infekcija. Prosječna starost pacijenata kod kojih nastaje
akutni pankreatitis zavisi od etioloških faktora. Za pankreatitis alkoholne etiologije prosječna
starost oboljelih je 39 godina, a za pankreatitis bilijarne etiologije 69 godina.
4.1.2. Etiologija
Uzroci nastanka akutnog pankreatitisa su različiti, ali najčešći su klakuloza bilijarnog sistema
i pretjerana upotreba alkoholnih pića. Navedeni faktori su uzročnici u 75-90 % slučajeva
oboljenja, dok na druge uzročnike otpada 10-25%.
Ostali uzročnici akutnog pankreatitia se sreću rijeđe i mogu se razvrstati u grupe.
1. Opstruktivni uzroci : Diskinezija Odijevog sfingtera; tumori ampule ili pankreasa;
kongenitalne malformacije razvoja pankreasa (pancreas divisum, pancreas anulare) sa
opstrukcijom akcesornog kanala; ciste holedoha, jukstapapilarni divertikulumi.
2. Lijekovi i toksini : Lijekovi koji su sigurni uzročnici akutnog pankreatitisa azathioprine,
didanozine, 6-mercatopurine, sulfonamidi, kortikosteroidi, 5-aminosalicilati estrogeni,
pentamidin, tetraciklin, furezomid, oktreotit; Lijekovi koji su vjerovatni uzročnici akutnog
pankreatitisa su metronidazol, hidrohlortiazol, hlortalidon, piroksikam, cisplatin, L-
aspariginaze. Rijetki slučajevi pojave bolesti uslijed uzimanja lijekova uslovljeni su
mehanizmom individualne predispozicije. Medikamentozni pankreatitisi imaju lak tok i
povoljan
ishod;
Toksini,
najčešće
etil
i
metil
alkohol.
3. Infektivni agensi : Virusi, coxackie, virus morbila, rubeole, varičele, parotita, EBV, CMV,
HAV, HBV, HCV, HIV; Bakterije, Mycoplazma, M.avium, M.tuberculosae, Campylobacter
jejuni, Legionella, Leptospra; Paraziti, askaridoza je veoma rijedak ali poznat uzročnik
akutnog pankreatitisa uslijed migracije parazita kroz bilijarno stablo.
4. Abdominalne traume : Jatrogena, postoperativna stanja; Incidentna, uglavnom kod
penetrantnih povreda abdomena, kod tupih povreda u 17% slučajeva postoji samo povišena
amilaza i lipaza u serumu i samo u oko 5% slučajeva pankreatitis je klinički manifestan.
5. Metabolički poremećaji: hiperkalcijemija, hipertrigliceridemia. 6. Bolesti krvnih sudova :
Hipoperfuziona ishemija, aterosklerotična embolija, vaskuliti kod sistemskih bolesti vezivnog
tkiva
7. Kongenitalni pankreatitis : nastaje autizomno dominantno nasljeđenom mutacijom
tripsinogenog gena sa pentracijom od 80%. Ovaj razlog objašnjava predispoziciju za pojavu
akutnog pankreatitisa u nekim slučajevima ove bolesti. Pacijenti čiji su bliski rođaci imali
akutni pankreatitis treba da budu podvrgnuti skriningu na dvije moguće mutacije gena.
8. Ostali razlozi : penetrirajući duodenalni ulkus; kronova bolest; cistična fibroza; hipotermija.
obično je blag i vidljiv samo na sklerama. U težim slučajevima akutnog pankreatitisa na
plućima se mogu otkriti znaci bazalne bronhopneumonije, atelektaze pluća ili eksudativnog
pleuritisa, najčešće na lijevoj strani. Često nastaje šok. Pri pregledu abdomena trbuh je
distendiran zbog meteorizma, osjetljiv na palpaciju u epigastrijumu, gdje je pokatkad
muskulatura zategnuta do defansa, hipogastrijum je bezbolan i slobodan, peristaltika slaba i
odsutna zbog paralitičkog ileusa ili subileusa. Palpacija epigastričnog predjela pokazuje
najveću osjetljivost pri ispruženim nogama bolesnika, a smanjuje se povlačenjem oba koljena
trubuhu. Ako se palpira tumor u predijelu pankreasa, to može biti pseudocista, flegmona ili
apces u pankreasu. U teškim oblicima akutnog hemoragijskog pankreatita javljaju se
promjene na koži – plavkaste mrlje u slabinskom i umbilikalnom predjelu i na koži donjih
ekstremiteta. Kod težih oblika akutnog pankreatitisa viđaju se znaci koji su često povezani sa
povišenim morbiditetom. A to su Cullen-ov znak – pojava periumbilikalnih ekhimoza kao
posljedica hemoperitoneuma; Grey-Turnerov znak – ekhimoze na slabinskim dijelovima
trbuha uslijed retroperitonealne hemoragije; Fox-ov znak – ekhimoze ispod invinalne linije.
4.1.6. Radiološka dijagnoza
Radiološke dijagnoze i metode omogućavaju vizualizaciju pankreasa indirektono, vidljivost
pratećih promjena promjena na drugim organima – klasična rendengrafija, ili direktno,
ultrazvuk, CT, MR, ERCP, PTC. Radiološko ispitivanje daje informacije o morfologiji
pankreasa, diferentovanje lakih intersticijalnih formi akutnog pankreatita od progredirajućih
nekroznih oblika, otkrivanje lokalnih komplikacija (apscesa, pseudocisti). Radiološka
dijagnostika omogućava diferentovanje pankreatitisa od drugih abdominalnih bolesti, a u
nekim slučajevima omogućava utvrđivanje etiološkog faktora nastanka bolesti.
4.2. Hronični pankreatitis
Hronični pankreatitis (pancreatitis chronica) je stanje koje se patomorfološki karatkteriše
bujanjem vezivnog tkiva i fibroznom rekcijom organa, što postepeno dovodi do oštećenja
egzokrinog, a poslije i endokrinog dijela pankreasa. Radi se o ireverzibilnoj inflamaciji tkiva
pankreasa koja ostavlja trajne posljedice na pankreas i traje doživotno. Često se ispoljava kao
ponavljanje epizoda sličnih akutnom pankreatitisu, ili kao trajna hronična bolest sa bolom i
znacima zatajivanja funkcije egzokrinog i endokrinog lučenja pankreasa i pojavom šećerne
bolesti.
