OBOLJENJA I POVREDA ARTERIJA
2
2. Aneurizma Abdominalne Aorte
Aneurizme trbušne aorte (aneurizme abdominalne aorte = AAA) čine 3/4 svih aneurizmi
aorte a pogađaju 0,5–3,2% stanovništva. Prevalencija je 3 puta veća u muškaraca. AAA
tipično počinje ispod bubrežnih arterija, ali mogu biti zahvaćena i ušća bubrežnih arterija;
~50% ih zahvaća i zdjelične arterije. Općenito promjer aorte ≥3 cm upućuje na aneurizmu.
Najveći broj AAA su fuziformne, a mnoge su obložene slojevitim ugrušcima. AAA zahvaćaju
sva tri sloja aorte i ne uključuju disekciju, dok se disekcija aneurizme prsne aorte može
proširiti do distalnog dijela trbušne aorte.
2.1. Etiologija
Najčešći uzrok je slabljenje zida arterije obično uslijed ateroskleroze. Drugi uzroci su
trauma, vaskulitis, cistična nekroza medije i postoperativno nastalo prokidanje anastomoze.
Rjeđe, sifilis ili lokalizirana bakterijska ili gljivična infekcija uslijed sepse ili infektivnog
endokarditisa mogu oslabiti zid arterije i uzrokovati nastanak inficirane (mikotične) aneurizme.
Pušenje je najveći rizični čimbenik, a drugi su hipertenzija, starost (vršna incidencija je između
70. i 80. god.), obiteljska anamneza (u 15–25%), bijela rasa i muški spol.
2.2. Simptomi i znakovi
Većina AAA su asimptomatske; kad nastupe simptomi i znakovi oni ne moraju biti
specifični. Kako se aneurizme šire mogu uzrokovati bol koja je postojana, duboka, visceralna i
najizraženija u lumbosakralnoj regiji; bolesnici mogu zapaziti abnormalne pulsacije na trbušnoj
stijenci. Aneurizme koje se brzo povećavaju i prijeti im puknuće često su bolno osjetljive, ali
većina aneurizmi raste polagano, bez simptoma.
Aneurizma može i ne mora biti palpabilna kao pulsirajuća tvorba, ovisno o veličini i
bolesnikovoj konstituciji. Vjerojatnost da bolesnik s pulsirajućom palpabilnom tvorbom ima
aneurizmu >3 cm iznosi ~40% (pozitivna prediktivna vrijednost). Sistoličko brujanje može biti
čujno nad aneurizmom. Bolesnici koji ne umru odmah nakon puknuća aneurizme u pravilu
imaju bol u trbuhu ili leđima, hipotenziju i tahikardiju. Mogu u anamnezi navoditi nedavnu
traumu gornjeg dijela trbuha.
Bolesnici s prikrivenom AAA ponekad imaju simptome novonastalih komplikacija (npr. bol u
okrajinama zbog embolizacije muralnog tromba ili vrućicu, malaksalost, gubitak težine zbog
infekcije ili vaskulitis). Velike AAA rijetko uzrokuju diseminiranu intravaskularnu koagulaciju,
vjerojatno zbog toga što velika površina abnormalnog endotela započinje brzu trombozu i
trošenje faktora koagulacije.
3
2.3. Dijagnoza
Većina AAA dijagnosticira se slučajno. Otkriju se pri fizikalnom pregledu ili na ultrazvuku,
CT–u ili MR–u trbuha vršenim zbog drugih razloga. Na AAA treba pomisliti u starijih bolesnika
koji se žale na jake bolove u trbuhu ili leđima, bez obzira postoji li u trbuhu palpabilna tvorba ili
ne.
Kad simptomi ili fizikalni pregled upućuju na AAA pretraga izbora je obično ultrazvuk ili CT
trbuha. U bolesnika koji su hemodinamski nestabilni i u kojih se sumnja na puknuće, ultrazvuk
daje rezultate odmah, no zrak u crijevima i distenzija mogu ograničiti točnost pretrage.
Laboratorijske pretrage, uključujući KKS, elektrolite, ureju, kreatinin, PV, aPTV, krvnu grupu i
reakcije kompatibilnosti, čine se u pripremi za moguću kiruršku intervenciju
Ako se ne sumnja na puknuće, CT angiografija (CTA) ili MR angiografija (MRA) mogu preciznije
odrediti veličinu i anatomske odnose aneurizme. Ako trombi oblažu zid aneurizme, CTA može
podcijeniti njenu pravu veličinu, a tada CT bez kontrasta može pružiti točniju procjenu.
Aortografija je presudna ako se sumnja na zahvaćenost bubrežnih ili zdjeličnih arterija ili ako se
razmatra korekcija endovaskularnim stent–graftovima (endograftovi).
Nativni RTG trbuha nije senzitivan ni specifičan; ipak ako se učini zbog drugih razloga,
kalcifikacije u aorti mogu ocrtati zidove aorte. Ako se sumnja na mikotičnu aneurizmu,
potrebno je učiniti hemokulture na bakterije i gljivice.
2.4. Liječenje
Neke AAA se povećavaju postojanom brzinom (2–3 mm godišnje), neke eksponencijalno, a
njih 20% iz nepoznatih razloga ostaju iste veličine. Potreba za liječenjem ovisi o veličini
aneurizme koja je pak povezana s rizikom puknuća.
Rupturirane AAA zahtijevaju hitnu operaciju. Bez liječenja smrtnost je gotovo 100%. Uz
liječenje smrtnost iznosi oko 50%; brojka nije niža jer mnogi bolesnici imaju i koronarnu,
cerebrovaskularnu i perifernu aterosklerozu. Bolesnicima koji su u hemoragičnom šoku
potrebno je nadoknaditi tekućinu i krv, ali srednji arterijski tlak se ne bi trebao podizati iznad
70–80 mmHg jer se krvarenje može pojačati. Važna je preoperativna kontrola hipertenzije.
Elektivan kirurški zahvat se preporučuje za aneurizme >5–5,5 cm (kad se rizik puknuća
povećava na >5–10% godišnje), osim ako zbog pridruženih bolesti zahvat nije kontraindiciran.
Dodatne indikacije za operativni zahvat uključuju povećanje veličine aneurizme >0,5 cm u
posljednjih 6 mjeseci bez obzira na prethodnu veličinu, kroničnu bol u trbuhu,
tromboembolijske komplikacije ili aneurizme zdjeličnih ili natkoljeničnih arterija koje uzrokuju
ishemiju donjih udova. Prije elektivne operacije potrebno je učiniti probir na bolest koronarnih
arterija jer mnogi bolesnici s AAA imaju generaliziranu aterosklerozu, a operacija predstavlja
velik rizik za kardiovaskularne incidente. Dobro liječenje koronarne bolesti ili revaskularizacija
ključni su za smanjivanje pobolijevanja i smrtnosti uslijed korekcije AAA.
