2.MOŽDANI UDAR
Moždani udar označava naglo nastali fokalni, nekonvulzivni neurološki poremećaj koji
traje duže od 60 minuta i sem vaskularnih uzroka (vaskularnog oštećenja) ne može se otkriti
drugi razlog opisanih poremećaja.
Osnovna karakteristika moždanog udara je nagli početak
neuroloških simptoma. Povremeno se radiološki (komjuterizovanom tomografijom - CT i
magnetnom rezonancom - MR) otkrivaju „nemi infarkti”, koji su se razvili bez jasnih
kliničkih manifestacija, bilo stoga što su se odigrali u tzv. „nemim ” zonama mozga ili stoga
što bolesnik, odnosno njegovi ukućani nisu prepoznali diskretne i manje izražene
simptome. Moždani udar se klasifikuje prema patologiji koja je u osnovi fokalnog oštećenja
mozga, pa razlikujemo :
1.
ishemijski moždani udar, koji nastaje usled nedovoljnog priliva ili potpunog prekida
dotoka krvi u određeni region mozga, što za posledicu ima razvoj infarkta mozga. On čini 75-
85% svih moždanih udara i nastaje usled okluzije krvnog suda embolijskim materijalom
ili razvojem tromboze in situ.
2.
hemoragijski moždani udar, koji nastaje usled rupture krvnog suda ili vaskularne
malformacije, sa izlivom krvi u parenhim mozga (intracerebralne hemoragije) ili u
subarahnoidalni prostor (subarahnoidalna hemoragija).
Prema brzini razvoja i trajanja simptoma, razlikuju se dva podtipa ishemijskog
moždanog udara:
1.
tranzitorni ishemični atak (TIA) je funkcionalni poremećaj, bez morfoloških promena,
koji se mora ozbiljno shvatiti kao upozorenje o pretećem ozbiljnijem vaskularnom događaju.
Naime, 90 dana nakon TIA rizik od moždanog udara iznosi 10-20%, a gotovo polovina
bolesnika koja nakon TIA doživi moždani udar sa razvojem infarkta to doživi unutar prva dva
dana od TIA.
2.
kompletan ili stabilan moždani udar označava moždani udar čiji se deficit potpuno
razvio neposredno po početku bolesti i ostao nepromenjen tokom 72 sata.
Moždani udar nastaje kao posledica prestanka snabdevanja krvlju jednog lokalizovanog
područja mozga. Ako dođe do izostanka snabdevanja krvlju u čitavom mozgu dolazi, ili do
smrti, ili do više difuznih promena.
Glavni uzroci moždanog udara su :
embolije moždanih arterija (najčešće iz srca, masna embolija ili vazdušna embolija)
ateroskleroza
zapaljenje arterija.
Naglo i potpuno začepljenje jednog krvnog suda mozga, kao što se dešava kod embolije,
najčešće ima za posledicu infarkt tkiva koje odgovara regiji koju taj krvni sud snabdeva
krvlju. Postepeno začepljenje krvnog suda, kao što je u slučaju koncentričnog sužavanja
ateromatoznog krvnog suda, uopšte ne mora dovesti do infarkta. Infarkt može nastati pod
određenim okolnostima, na području snabdevanja jedne arterije, a da ta arterija nije potpuno
zatvorena, nego samo suženog lumena.
Embolus stigne u moždane krvne sudove najčešće iz srca, i to ili iz tromba atrija kod
fibrilacije ili ventrikularnog muralnog tromba kod infarkta miokarda, ili pak valvularne
trombotične nakupine kod bakterijskog ili nebakterijskog endokarditisa. Masni embolusi
mogu doći u mozak iz prelomljenih kostiju, a vazdušna embolija nastaje kad vazduh uđe u
opštu cirkulaciju. Infarkti kao posledica zapaljenja arterija (vaskulitis) nastaju kad se u
lumenu arterije stvori tromb.
Ateroskleroza dovodi do infarkta u mozgu na sličan način kao što se to dešava u
koronarnoj cirkulaciji kod infarkta miokarda. Trombovi se mogu stvoriti na jednoj
Perfuziju mozga obezbeđuju karotidne i vertebralne arterije, a u kliničkom žargonu
karotidne arterije i njihove grane nazivamo prednjim (karotidnim) slivom (prednjom
cirklacijom), dok vertebro-bazilarni sliv i njegove grane nazivamo zadnjim slivom (zadnjom
cirkulacijom).
Svaka moždana hemisfera dobija krv iz odgovarajuće zajedničke karotidne arterije, koja
prolaskom kroz karotidni foramen ulazi u kavernozni sinus, penetrira duru i deli se na prednju
i srednju moždanu arteriju.
Embolusi iz unutrašnje karotidne arterije najčešće se zaglavljuju u račvi a. cerebri media.
Posledična ishemija ovog dela moždane cirkulacije dovodi do najtežih oštećenja u izvođenju
finih manipulativnih pokreta lica i šake i repetitivnih ikespresivnih funkcija komunikacije.
Okluzija lokalnih grana a. cerebri media, dovodi do ograničenih deficita.
Anastomoze između krvnih sudova štite mozak kada je deo njegovog vaskularnog
snabdevanja poremećen ili onemogućen.
Između arterija i arterijskih slivova postoji bogata mreža anastomoza od kojih je
najznačajniji sistem Vilisovog šestougla na bazi mozga. U Vilisovom krugu dve prednje
cerebralne arterije se spajaju, preko a.communicans anterior, a srednje i zadnje cerebralne
arterije spojene su preko a.communicans posterior. Značaj Vilisovog kruga dolazi do izražaja
kada je on kongenitalno nekompletan, jer je zapaženo da je njegov deficit mnogo češći u ljudi
koji su imali moždani udar.
Druge značajne anastomoze (komunikacije), čine oftalmička arterija i grane spoljašnje
karotidne arterije kroz orbitu i spojevi na moždanoj površini između ogranaka a.cerebri
anetrior, media i posterior.
4.PATOFIZIOLOGIJA ISHEMIJE MOZGA
Ishemija mozga se definiše kao prekid cirkulacije, barem u delu moždanog tkiva, u toj
meri da do njega ne dolazi dovoljno kiseonika, glukoze i drugih neophodnih sastojaka za
podršku funkcije mozga, niti se dovode metabolički produkti. Već 30 sekundi po prekidu
